| Migraine | |
| Classification et ressources externes | |
| La douleur d'une migraine peut parfois être intense. | |
| CIM-10 | G43 |
|---|---|
| CIM-9 | 346 |
| OMIM | 157300 |
| DiseasesDB | 8207 (Migraine) 31876 (Artère basilaire) 4693 (Autres) |
| MedlinePlus | 000709 |
| eMedicine | neuro/218 |
| MeSH | D008881 |
 Mise en garde médicale |
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La migraine (du grec ancien ημικρανίον / êmikraníon, douleur touchant la « moitié du crâne ») est une céphalée chronique fréquente, invalidante, caractérisée par des maux de tête et des nausées. La migraine est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes[1].
Une migraine dure généralement entre 4 et 72 heures selon sa sévérité ; les symptômes incluent nausées, vomissements, photophobie (grande sensibilité à la lumière), phonophobie (grande sensibilité au son) ; les symptômes s'aggravent généralement à cause des activités journalières[2]. Approximativement un tiers des individus souffrant d'une migraine font l'expérience d'une illusion visuelle (aura) ou d'un autre trouble d'ordre sensoriel ou moteur agissant comme un signe précurseur[3].
Sommaire |
Les causes de la maladie sont incomplètement élucidées, mais des anomalies vasculaires semblent être à l'origine des douleurs : vasodilatation (augmentation du calibre des vaisseaux) et augmentation de la perméabilité vasculaire. Les symptômes de l'aura migraineuse ont été reliés à une diminution du flux sanguin cérébral dans certains territoires. Par ailleurs, le fait que de nombreux médicaments anti-migraineux interagissent avec le système sérotoninergique oriente vers un rôle majeur de certains neuromédiateurs : sérotonine et noradrénaline.
Les études des 40 dernières années ont pu montrer que la vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux n'était pas la cause, mais la conséquence de la migraine[4]. Son origine serait plutôt à rechercher du côté d'une altération du système nerveux périphérique. La migraine serait le résultat d'une inflammation neurogénique (c'est-à-dire provoquée par une activité du système nerveux) des vaisseaux sanguins de la dure-mère, dont l'origine encore indéterminée avec précision pourrait être une atteinte du système nerveux orthosympathique. Or ce système a un effet modérateur sur les fibres C nociceptives des vaisseaux sanguins, tandis que le système parasympathique cholinergique est stimulateur de ces fibres C. Dans ces conditions, toute stimulations des fibres C nociceptives (comme par exemple une activation des fibres cholinergiques[5]) ne sera plus bloquée par un système modérateur déficient et entraînera une inflammation neurogénique à l'origine de la douleur migraineuse.
Certaines études[6] ont suggéré la combinaison de deux mécanismes dans la genèse de la crise migraineuse : réduction de 20% de la capacité des mitochondries à produire de l'ATP et incapacité du système nerveux à s'habituer aux stimuli extérieurs répétés.
La migraine est une maladie héréditaire, débutant normalement entre 10 et 40 ans. Plusieurs gènes en seraient la cause, mais pour le moment, les scientifiques[7] viennent seulement de trouver le premier lien irréfutable entre un gène et la migraine. Plus précisément, une région intergénique (entre 2 gènes) sur le chromosome 8 serait liée à la présence de migraines. Cette région interagit avec les 2 gènes qui l'entourent et sont responsables de la régulation du glutamate, qui est un neurotransmetteur excitateur. Si cette région présente une anomalie, cela perturbe la régulation de la concentration du glutamate dans la fente synaptique (=espace entre 2 synapses, ce qui expliquerait l'excitabilité anormale du cerveau des migraineux (conduisant à l'absence d'habituation). Cependant, cette hypothèse reste à être démontrée.
En parallèle, la migraine est aussi soumise à de nombreux facteurs environnementaux qui interviennent dans le déclenchement des crises.
La crise migraineuse commence le plus souvent au réveil, parfois précédée de signes annonciateurs (prodrome) que les patients connaissent souvent bien, leur permettant d'anticiper la crise (un traitement très précoce permet de considérablement raccourcir et atténuer la crise). Les douleurs sont progressivement croissantes en quelques heures avant d'atteindre un plateau. Elle est le plus souvent localisée à une moitié du crâne, alternativement à gauche et à droite d'une crise à une autre (mais la douleur est fixe au sein d'une même crise). La fatigue (asthénie) induite par la migraine et l'intolérance aux stimuli extérieurs obligent souvent le patient à rester allongé dans le noir, le temps que la crise cède (24 heures en moyenne). La fin de la crise est rapide, avec une discrète note d'euphorie libératoire.
L'International Headache Society propose les critères suivants pour poser le diagnostic de migraine :
Beaucoup de malades atteints d'algie vasculaire de la face ou de névralgie du trijumeau sont diagnostiqués à tort « migraineux » par leur médecin généraliste. Dans le cas de douleurs insupportables (sensation de coup de poignard dans la tête), de crises brèves et répétées, d'inefficacité des antalgiques traditionnels, il convient de demander la consultation d'un neurologue pour un diagnostic plus précis.
Les migraines peuvent parfois, chez certains patients, s'accompagner de phénomènes sensoriels regroupés sous le nom d'« aura ». On parle alors de migraines accompagnées (environ 20 % des cas). Ces auras précèdent la crise et durent en général moins d'une heure. La douleur migraineuse lui fait suite, parfois après un délai de quelques minutes.
Les auras les plus fréquentes sont les auras ophtalmiques : le champ visuel se remplit de phénomènes à type de points scintillants (phosphènes), de mouches semblant traverser le champ visuel (myodésopsies), de lignes brisées lumineuses (scotomes scintillants) pouvant former des compositions complexes (signes pathognomoniques).
L'aura visuelle peut aussi consister en une hémianopsie latérale homonyme (perte de la même moitié du champ visuel de chaque œil), une cécité monoculaire transitoire, etc.
Les auras sensorielles peuvent se manifester par des troubles très progressifs (« marche migraineuse ») de la sensibilité à types de paresthésies (fourmillements, picotements) d'un hémicorps, souvent de topographie chéiro-orales (bouche et main).
D'autres auras sont plus rares, et peuvent poser des problèmes diagnostics : hémiplégie transitoire, diplopie par paralysie oculomotrice, troubles psychiques, hallucinations auditives, troubles du langage.
Dans tous les cas, les signes doivent régresser rapidement et sans séquelle. L'examen neurologique est toujours normal dans la migraine (en dehors de complications rarissimes, voir plus loin).
Dans certains cas, l'aura n'est pas suivie de migraine.
Une migraine ne nécessite aucune investigation complémentaire à condition que la crise réponde aux critères habituels de migraine typique, et que l'examen clinique et neurologique soit normal. Le scanner cérébral sera pratiqué dans les cas suivants :
Le scanner recherche une malformation artério-veineuse intra-crânienne, un accident ischémique transitoire, un infarctus cérébral.
La migraine semble être un facteur de risque cardio-vasculaire avec une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, de mort subite ou d'angine de poitrine[8].
La prévention de certains facteurs reconnus comme provoquant les crises est un angle d'attaque simple et très efficace chez celles et ceux dont les crises sont soumises à un facteur extérieur. Parmi ces facteurs, citons l'alcool, le tabac, la caféine, le chocolat, certains fromages, le stress psychique, les odeurs fortes, les agressions lumineuses et sonores.
La migraine hémiplégique familiale est une forme rare d'origine génétique. La prise en charge de la migraine a fait l'objet de publications de plusieurs recommandations : celles de la Société Américaine de Neurologie datent de 2000[9] et celles de l' European federation of Neurological Societies de 2009[10]
Dans tous les cas, le repos au calme, dans le noir, loin de toute agression sonore et lumineuse permet de ne pas aggraver la crise. Certains gestes, variables d'un individu à l'autre, ont une efficacité non négligeable : douche chaude ou froide, bain, techniques de relaxation, application de poche froide sur la tête. Dans certains cas, le patient mis sous oxygène (entre 2 et 6 litres minutes) peut voir sa douleur considérablement diminuée.
Pour être efficace, le traitement doit être pris le plus tôt possible et au mieux dès les prodromes de la crise migraineuse, mais après la fin de l'éventuelle aura pour les triptans. En effet, l'aura correspondrait à une phase de vasoconstriction préalable à une vasodilation migraineuse. Donc, l'absorption trop précoce de triptans vasoconstricteurs pourrait entraîner des phénomènes d'ergotisme. Initialement, les médicaments proposés sont le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'aspirine, auxquels on peut associer le métoclopramide (anti-émétique neuroleptique) qui améliore l'absorption digestive et permet d'amoindrir les nausées.
Les antalgiques ne doivent être pris qu'en cas de crise et jamais au quotidien, sous peine de risquer une céphalée chronique quotidienne[11] (CCQ, ou céphalée par abus médicamenteux avec toxicomanie aux analgésiques).
En cas d'échec de ces molécules, les dérivés de l'ergot de seigle ou les triptans peuvent être introduits : ils sont agonistes spécifiques des récepteurs sérotoninergiques des vaisseaux extra et intracrâniens. Leur efficacité est très bonne, au prix d'effets secondaires et de contre-indications qu'il faut bien mettre en balance avec leur effet thérapeutique. En cas d'ultime nécessité, la morphine reste un moyen d'ultime recours.
L'objectif du traitement de fond est de réduire efficacement la fréquence et l'intensité des crises de migraines. Il est proposé lorsque les crises sont fréquentes (à partir de trois par mois) et/ou invalidantes (avec un retentissement important sur les activités de par leur intensité ou leur durée). Il est pris par environ un américain migraineux sur dix[12].
Les médicaments les plus utilisés sont le propranolol[13] (béta-bloquant), le méthysergide, le valproate de sodium et l'amitryptiline[14] (antidépresseur tricyclique, particulièrement efficace s’il existe une composante anxio-dépressive associée à la maladie), et le topiramate[15].
Il faut remarquer que tous ces produits ont été créés pour d'autres indications que la migraine au départ (anti-épileptique, antidépresseur etc.).
L'indoramine (alpha-bloquant) peut également être citée, la Flunarizine[16] (inhibiteur calcique), le dihydroergotamine, le lisinopril[17], le candesartan[18], la venlafaxine[19].
La molécule choisie doit être prise régulièrement pendant 3 mois, avec tenue d'un calendrier d'auto-surveillance où sont consignées les crises avec cotation de leur intensité et de leur durée, les prises médicamenteuses, les éventuels effets secondaires, et surtout l'efficacité. En cas d'efficacité, le traitement est encore pris pendant 6 mois, avant d'être progressivement arrêté en espérant une rémission plus ou moins complète et durable des crises. Actuellement, certains de ces traitements sont parfois associés à certaines classes de médicaments anti-épileptiques dont l'action anti-migraineuse est désormais démontrée.
En phytothérapie, l'extrait de racine du grand pétasite a une certaine efficacité[20].
La toxine botulique de type A pourrait diminuer le nombre des crises[21]. Elle est utilisée en Grande-Bretagne et aux États-Unis dans cette indication[22].
Les dispositifs médicaux de type biofeedback et neurostimulation présentent également de l'intérêt, spécialement dans les situations où la prise de certains médicaments est contre-indiquée, ou encore pour réduire ou éviter la prise de doses trop importantes, responsables d'une évolution vers la céphalée chronique quotidienne[11]. Le biofeedback permet au patient de prendre conscience d'une fonction organique et chercher lui-même à la modifier lors de séances de relaxation. Cette méthode semble avoir démontré son efficacité dans le traitement des migraines[23] et céphalées de tension[24]. Une étude récente semble montrer qu'une utilisation simple du biofeedback comme aide à la relaxation donne des résultats similaires aux séances compliquées et coûteuses pratiquées en service hospitalier[25]. La neurostimulation a été initialement utilisée au moyen de dispositifs implantables semblables à des pacemakers pour le traitement de migraines chroniques sévères[26],[27], avec des résultats encourageants. Mais l'utilisation du matériel implantable et l'intervention chirurgicale concomitante limitent cette technique à des situations très sévères[28]. Récemment une technologie de neurostimulation crânienne externe (Cefaly), applicable au niveau supraorbitaire (branche supérieure nerf trijumeau V1) ou suboccipital (nerf grand occipital C2), permettrait une application plus large de la neurostimulation dans le traitement et la prévention des migraines.
L'acupuncture a une certaine efficacité dans la prévention des crises, bien que l'utilisation des méridiens traditionnels n'ait pas démontré de supériorité par rapport à une implantation d'aiguilles sur d'autres lieux (acupuncture SHAM[29]). De même, une thérapie comportementale, en association avec la prise de bêtabloquants, pourrait avoir un certain intérêt[30].
La méditation et la relaxation sont efficaces durant les crises notamment les techniques désignées sous le terme de pleine conscience developpées par Jon Kabat-Zinn qui permettent assez simplement de diminuer significativement les douleurs[réf. nécessaire][31]. Mais elles impliquent tout de même une prise de repos après les séances.
Un traitement à la riboflavine est efficace[32], avec une diminution de la fréquence des crises d'au moins 50%, pour les migraineux dont les mitochondries ont un métabolisme faible et qui n'ont pas une séquence de gênes mitochondriaux de type H, soit environ 50% des migraineux ; ceux qui ont ce type H ont des mitochondries ayant un meilleur métabolisme. Il y a donc un lien entre le génome mitochondrial des migraineux et la réponse au traitement à la vitamine B2 de ces personnes.
La maladie migraineuse débute le plus souvent entre 10 et 40 ans, et on retrouve dans 70 % des cas des antécédents familiaux de migraine. Il est estimé que 10 % de la population française souffre de crises migraineuses. Aux États-Unis, sa prévalence atteint une femme sur cinq et 6% des hommes, ces chiffres restant stables[33]. La migraine toucherait 6 à 10 millions de français, 80% d'entre eux ne consultant pas[34].
Sa présence est plus fréquente chez les patients porteurs d'un foramen ovale perméable, anomalie cardiaque bénigne consistant à la persistance d'un passage possible de sang entre les deux oreillettes. Il ne s'agit vraisemblablement pas d'un facteur causal, la correction de l'anomalie n'influençant aucunement la maladie migraineuse[35].
Il existe plusieurs personnalités ayant souffert de migraine, elles incluent :
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