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Pour les articles homonymes, voir Traumatisme.Le traumatisme psychique (ou psychotraumatisme) est un terme désignant un type de dommage causé à la psyché après un événement traumatisant. Lorsque le traumatisme conduit à un trouble de stress post-traumatique, les dommages peuvent impliquer des changements chimiques cérébraux, changeant la réponse de l'individu à un futur stress.
Un événement traumatisant peut inclure une seule situation ou un ou plusieurs événements longs et répétés, qui peuvent complètement submerger la capacité de l'individu à intégrer les idées et émotions inculquée lors de cette expérience. Le traumatisme psychique peut conduire à de sérieuses conséquences négatives à long terme[1].
Le traumatisme peut être causé par une variété d'événements, mais il en existe que quelques aspects communes. Il y a fréquemment une violation des idées reçues de l'individu concernant le monde et des droits de l'homme, mettant ces individus dans un état de confusion extrême et d'insécurité.
Le traumatisme psychique peut s'accompagner d'un traumatisme physique. Les causes et dangers typiques du traumatisme psychique peuvent inclure - abus sexuel, harcèlements, violence conjugale, endoctrinement, victime de l'alcool, menace ou témoin d'un événement marquant, particulièrement durant l'enfance. Des événements naturels tels que les séismes et éruptions volcaniques, les guerres ou autres violences aggravantes peuvent également contribuer à un traumatisme psychique. Un exposition à long terme à des situations telles que la pauvreté ou autres formes d'agression, comme les agressions verbales, peuvent être traumatisantes.
Cependant, de différents individus peuvent réagir différemment aux événements similaires. Un individu peut faire l'expérience d'un événement qui lui serait traumatisant alors qu'un autre individu peut ne pas souffrir d'un traumatisme lors du même événement.
Il existe aussi des formes de traumatisme plus courantes et que chacun a pu expérimenter. Par exemple l'accouchement (femme et enfant), ou encore les besoins naturels ou les évolutions physiologiques au cours de la vie d'un individu.
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Dans les leçons 18 à 22 des Leçons sur les maladies du système nerveux (1885-1887), portant sur sept cas d'hystérie masculine, Jean Martin Charcot déclare que les symptômes hystériques sont dus à un « choc » traumatique provoquant une dissociation de la conscience. De ce fait, le souvenir reste inconscient. Il pose ainsi les bases de la théorie « traumatico-dissociative » des névroses qui sera développée par Pierre Janet, Joseph Breuer et Sigmund Freud. Ces derniers, entre 1888 et 1889, entreprennent de « retrouver », sous hypnose, les souvenirs traumatiques de leurs patients.
Pour Freud, l'hystérie était la conséquence d'un traumatisme psychique, le plus souvent sexuel, sous forme d'une "séduction" plus ou moins active et explicite d'un adulte envers un enfant. Ce dernier refoulait l'événement traumatique qui, à l'adolescence, manifestait une incidence sur vie sexuelle, réelle ou fantasmatique.
L'événement primaire était rappelé à l'adolescence par un autre événement « d'apparence banale ». C'est la disproportion de la réaction pour ce dernier, et les symptômes s'y rattachant, qui laissaient entendre une origine plus ancienne, infantile. (cf. Le cas Dora, dans les Cinq Psychanalyses. Par la suite, Freud dépasse cette théorie (sa neurotica) et accorde un pouvoir traumatogène au fantasme ou plus précisément aux dérivés de l'inconscient.
La question du traumatisme refait surface avec le texte Au-delà du principe de plaisir (1920) où Freud la reprend à partir de la névrose traumatique, des névroses de guerre et de la compulsion de répétition. C'est l'avènement de la deuxième topique. Le traumatisme est vu comme faisant effraction et débordant la capacité de liaison de l'appareil psychique, qui forme un symptôme sous l'emprise de la répétition. Cette dernière est alors, à la fois, comme une résistance au progrès, au traitement (le patient semble répéter inlassablement ses souvenirs et vécus traumatiques) et comme une tentative de l'appareil psychique de reprendre une maîtrise ou de créer une liaison.
Même si l'accent, auparavant placé sur l'événement réel, a été déplacé sur le psychisme, la psychanalyse reste marquée par l'histoire des traumatismes. Sur ce point, les théories se sont développées (Sandor Ferenczi, etc.). Aujourd'hui, il est reproché à Freud d'avoir caché des abus dont auraient été victimes plusieurs de ses patients (cf. Alice Miller). Le procès d'intention qui sous-tend ces critiques n'évacue pas un fait capital : l'aptitude du psychisme à produire des fantasmes inconscients qui peuvent être perturbants. Cette révolution peine encore à être entendue. Il est considéré que ce qui est traumatisant vient de l'extérieur et que tout ce qui vient de l'inconscient serait de l'ordre de l'imagination.
Avec le progrès des neurosciences, de nouvelles approches du traumatisme sont apparues et font retour précisément sur une réalité longtemps écartée au profit du seul fantasme par certains psychanalystes. Cette propension était déjà dénoncée par Sandor Ferenczi (congrès de l’International Psychoanalytical Association de Wiesbaden – 1932). Selon cette conception, la psyché est conçue d’un point de vue psychoneurologique. C'est-à-dire que l’organisation du système psychique dépend du développement de la personne et des diverses informations reçues au cours de sa vie (cf. les travaux d’Endel Tulving et de Jean Piaget entre autres). Cela concerne aussi bien les aspects cognitifs (mémoire sémantique) que moteurs (mémoire procédurale). De plus, le fonctionnement de la psyché est inséparable de celui du cerveau pour ce qui est des rapports entre les différentes aires sensorielles, émotionnelles (système limbique), de représentation perceptive, prémotrices, motrices, etc., au fur et à mesure de sa saisie par les organes des sens.
Selon J. Roques (2004 - 2007 - 2008) toute information nouvelle doit pouvoir être mémorisée à long terme, c'est-à-dire « digérée », ce qui correspond à la mise en route du système vagal (processus de détente cholinergique). Tout événement est d'abord traité par le système limbique (notamment le thalamus et l’amygdale - cf. les deux circuits de la peur de J. Ledoux). Quand il s’agit d’une situation potentiellement traumatique, le sujet ne peut ni l’éviter ni l’affronter. De plus, aucune mise en mémoire à long terme ne peut se faire. Dès lors, l’événement reste en attente, classé dans une mémoire implicite/ motrice (cf. Francine Shapiro). Il se présente sans cesse en vue de sa résolution dès que le sujet s’apaise ou se détend (système parasympathique). Les centres de la peur (amygdale notamment) sont alors à nouveau saisis et donnent instantanément la primeur au système orthosympathique. Dans l’urgence, aucune détente n’est possible. Le mécanisme de survie prime sur celui de la mémorisation.
Ce modèle permet de rendre compte de la compulsion de répétition, déjà décrite par Freud, et de tous les divers phénomènes pathologiques qui accompagnent le traumatisme psychique.
Un traumatisme désigne une expérience de violence hors du commun au cours de laquelle l’intégrité physique et psychique d’un individu ou d’un groupe a été menacée.
Lorsque le traumatisme désigne l'effet sur l'individu d'un événement, il est question d'événement traumatogène ou potentiellement traumatique. La notion de traumatisme psychique ne se réduit pas à cette conception factuelle. Par ailleurs, un même "événement" vécu par plusieurs personnes, pourra avoir des effets traumatiques très différents d'une personne à l'autre.
Pour avoir un effet potentiellement traumatique, l'événement représente une menace pour l'intégrité de la personne, dépassant ses possibilités de réaction, survenant de manière soudaine et non anticipée, et s'accompagnant d'un sentiment de terreur, de détresse, d'effroi, de solitude, d'abandon, etc. La gamme des événements traumatogènes est donc large :
Selon L. Terr, il y a deux catégories de traumatismes :
Le traumatisme de type 1 se rapporte à un événement unique, isolé, limité dans le temps (accident, catastrophe naturelle, agression physique, viol, deuil traumatique, etc.).
Le traumatisme de type 2 correspond à une situation qui se répète : l’individu se trouve réexposé à un danger identique ou comparable (violences familiales, guerres, traumatismes secondaires des professionnels de l’aide, etc.).
La compréhension du mécanisme du traumatisme varie selon les écoles :
Lorsqu'il y a eu traumatisme psychique, des troubles peuvent apparaître de manière transitoire ou durable.
Pendant l’événement traumatique, le corps réagit : c’est la réaction très courte d’immobilité ou « freezing » du système parasympathique (sidération cognitive, affective et motrice), puis celle de fuite/combat du système sympathique (tachycardie, hyperventilation) pouvant se manifester par des comportements d'agitation, fuite panique, réactions mimétiques, voire des manifestations névrotiques (crise hystérique, phobie) ou psychotiques (délires, désorientation) chez des sujets prédisposés.
Une fois l’événement terminé, survient la phase de réaction du stress aigu (agitation, angoisse, souvenirs intrusifs, absence d’émotions…). Ce sont des réactions normales et naturelles après une expérience traumatique.
L’événement traumatique peut être vécu comme:
Après une période, il peut arriver que les réactions prennent la forme de symptômes tels que l’hyperexcitation somatique (agitation, angoisse), syndrome de répétition (souvenirs récurrents intrusifs, cauchemars), la dissociation (détachement) et l’évitement (anxiété situationnelle ou sociale). Ceci correspond à l’état de stress post-traumatique (ESPT). Finalement, cet état peut devenir chronique et être associé à d’autres problèmes (alcoolisme, dépression, anxiété, troubles du sommeil,….)[2].
Les séquelles à long terme du trauma psychique consistent essentiellement en une dissociation binaire généralisée de la pensée et du comportement, qui fait osciller ceux-ci entre deux excès contraires, ce qui amène à la fois à des dichotomies cognitives radicales ( pensée binaire ou manichéenne ), et à des dissociations comportementales et pulsionnelles (qui sont prises pour une ambivalence constitutionnelle). Cela se traduit en clinique par des alternances ou alternatives de type impulsion / inhibition, auto-obligation / autointerdiction, compulsion irrépressible / blocage incoercible, etc...L'usage normal (adapté et auto-régulé) de la pulsion est désormais exclu ou impossible. La capacité à se défendre (l'usage du "non") étant perdue, c'est le corps qui dit non et qui refuse. C'est le symptôme qui est chargé de traduire la souffrance psychique ( principe de la somatisation). L'"incapacité à" de l'inhibition (névrose) est donc en réalité une "capacité à ne pas" (agir), tandis que réciproquement l'"incapacité à s'empêcher de" , qui caractérise l'impulsivité, est en réalité une "capacité à ne plus (subir)". Ceci est particulièrement vrai des traumas sexuels infantiles (incestueux ou extrafamiliaux), qui sont responsables de l'immense majorité des symptômes d'inhibition, de compulsion et de perversion sexuelles, observés chez l'adulte, qu'il est possible de rattacher causalement au geste ou à l'acte de l'abuseur dans la plupart des cas.
Il faut distinguer 3 types d'intervention :
A visée préventive après un incident potentiellement traumatique : Parfois il faut intervenir rapidement pour éviter le développement d'une névrose traumatique (ou PTSD pour les DSM) marquée par une chronicisation des symptômes liés au choc psychique. D'où l'utilisation de ce qui est appelé "débriefing", dont le but est de permettre à un sujet victime d'un incident potentiellement traumatique de se repositionner clairement. L'utilisation du débriefing va parfois de pair avec un traitement curatif ultérieur plus approfondi. Le débriefing est une technique d'entretien thérapeutique qui se fait après un certain laps de temps après l'évènement violent : 24 à 72 heures ou plus pour les traumas de type 1 (évènement unique) et dans certains cas plusieurs années après pour les traumas de type 2 (évènements multiples et répétés de type maltraitance).
Le débriefing psychologique se pratique sur des personnes volontaires, en groupe ou individuellement, après tout évènement traumatisant. Toutefois, les études (Méta-étude de Nathalie Prieto 2004) sur le débriefing (psychologie) incitent à la prudence quant à ce type d'approche si elle est mal indiquée ou maladroitement menée, ce qui paraît être souvent le cas ; un risque de sur-traumatisation n'étant pas à écarter.
À visée de gestion du stress : Il existe différentes techniques thérapeutiques pour gérer le stress traumatique en apprenant à mieux le contrôler : le débriefing est parfois accompagné de techniques de contrôle de la respiration pour moduler le système sympathique/parasympathique, des techniques de relaxation, de méditation (mindfulness pe), sophrologie, etc.
À visée curative : Essentiellement sont utilisées les thérapies comportementales et cognitives (TCC) et l'EMDR. Pour mémoire on[Qui ?] peut également rappeler l’utilité de l’hypnose, hélas souvent difficile à mettre en œuvre[réf. nécessaire].
L'efficacité des psychothérapies dans le traitement de l'état de stress post-traumatique a été évaluée en 2004, par une étude de la littérature réalisée par l'INSERM avec une méthodologie inspirée de la médecine fondée sur les faits. Selon cette évaluation, les thérapies cognitivo-comportementales (dont l'EMDR) font la preuve d'une efficacité[3] supérieure aux thérapies basées principalement sur l'écoute et la parole.
Actuellement, il semblerait que le traitement le plus rapide et le moins pénible pour le patient, dans le traitement des traumatismes psychiques, soit la thérapie EMDR. Elle est d'ailleurs recommandée pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique par des instances comme la Haute Autorité de la Santé en France (HAS - juin 2007 - page 18 - prise en charge de l'ESPT - chapitre psychothérapies structurées), l'INSERM (2004) [1], l'American Psychiatric Association (2004)[2], le département de la défense et les hôpitaux des vétérans aux États-Unis (2004)[3], etc.
Selon une étude controversée, chaque fois que le souvenir traumatique serait remémoré, la personne atteinte libèrerait des catécholamines qui aurait pour effet de l'entretenir dans son état d'alerte et de consolider le souvenir en le rendant plus vif[4]. Des chercheurs ont voulu savoir s'il était possible d'interrompre ce cercle vicieux en administrant des antagonistes des catécholamines. Le propanolol, un béta-bloquant, serait efficace pour aider à guérir d'un traumatisme[5]. Certains critiques estiment que nous sommes en terrain glissant, puisqu'il serait possible d'effacer à volonté des souvenirs de viol ou d'autres violences, donc de les rendre plus « acceptables », en définitive.
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